Созылмалы лимфоцитарлық лейкоздар

Созылмалы лимфоцитарлық лейкоздар (CLL, созылмалы лимфолейкоз) негізінен В-жасушалардан дамиды.

Созылмалы лимфоцитарлық лейкоз қaнда майда жетілген лимфоциттер санының өте көбейіп кетуімен, негізінен лимфа түйіндерінің, бадамша бездердің, ішектің солитарлық (жеке) фолликулалары, терінің лимфоидты фолликулалары, аз мөлшерде көкбауырдың, бауырдың үлкейіп кетуімен сипатталады. Қандағы лимфоциттер В-лимфоциттерге жатқанмен организмде иммуноглобулиндер түзуге қатыспайды. Осыған байланысты организмде әртүрлі аутоинфекциялар қозып, аутоиммундық үдерістер жиі кездеседі. Созылмалы лимфолейкоз негізінен кәрі кісілерде (60 жастан кейін) басталып, көбінесе отбасылық-тұқым қуалау жолымен, гендік факторлар есебінен дамиды. Осы сырқаттың пайда болуына хромосома құрамының өзгеруі де (мысалы, Дауна, Клайнфелтер сырқаттары) себеп бола алады.

Лимфа түйіндерінің өте үлкейіп кетуі созылмалы лимфолейкоз үшін тән құбылыс, олар үлкейген, бірақ бір-біріне жабыспаған, жұмсақ, кесіп қарағанда ақшыл-сұр түсті пакеттер түрінде көрінеді. Олар кейде үлкейген лимфа бездері айналасындағы ағзаларды (ішекті, бронхтарды) басып қалып, олардың қызметін бұзады.

Көкбауыр 600-800 грамға дейін үлкейіп, кесіп қарағанда қызғылт-сұр түсті болады.

Бауыр да үлкейеді, оның кесінділері арасында лейкозды сіңбелерге сай келетін сұрғылт ошақтар табылады.

Жіліктер және жалпақ сүйектер майы қызғылт-сұр болады. Микроскоппен қарағанда осы айтылған ағзаларда және бүйректерде, миокардта, сірі және шырышты қабықтарда лимфоциттерден түзілген сіңбелер табылады. Осының нәтижесінде кейде лимфа түйіндерінің, көкбауырдың құрылыс ерекшеліктері бүтіндей жойылады. Сонымен қатар бауырда бүйректерде, жүректе белокты және майлы дистрофия құбылыстары көрінеді. Сүйек майындағы лейкоздық сіңбелер сүйек пластинкаларының жұқaрып, сорылып кетуіне соқтырады, ал өкпеде пневмония дамуына себепші болады.

Лимфолейкоздың асқыну кезеңі үшін өте ауыр, бактериялар кейде саңырауқұлақтар қоздыратын пневмониялардың дамуы өте тән. Кейбір жағдайларда, организмдегі аутоиммундық өзгерістерге байланысты, аутоиммунды гемолиздік анемия немесе тромбоцитопения дамиды. Осы айтылған асқынулар ауру өлімінің бірден-бір себебі бола алады.

Плазмалық жасушалардан дамитын ісіктер

Парапротеинемиялық лейкоздар плазмалық жасушалардың бір клонды ісіктік пролиферациясының нәтижесі. Ісік жасушалары бір текті иммуноглобулиндер немесе олардың фрагменттерін, яғни парапротеиндерді өндіреді. Осы жағдайларда қанда иммуноглобулиндердің тек бір түрі (мысалы, тек иммуноглобулин А, М немесе басқалары) көбейіп кетеді, сондықтан оларды моноклонды (бір әулетті) иммуноглобулиндер деп атайды. Осы сырқаттар тобына: көптүйінді миеломды сырқат, плазмоцитома, Вальденстремнің біріншілік макроглобулинемиясы және Франклиннің ауыр тізбектер сырқаты кіреді.

Миелома сырқаты (Рустицкий-Калер сырқаты) – сүйек тінінде ісікке тән, плазмобласт қатарына жататын, қан элементтерінің ісіктік пролиферациясымен сипатталады. Бұларды миеломдық жасушалар деп те атайды. Миеломдық жасушалар сүйек кемігінде өсіп, сүйектердің пышақпен кесілетіндей жұмасарып кетуіне немесе сәл басқанда сынатындай морт болуына соқтырады. Кесіп қарағанда ми сауытында, төс сүйегінде, қабырғалар мен омыртқаларда қоңыр-қызыл, жұмсақ ісік түйіндері табылады (80-сурет). Рентгенмен қарағанда сол жерде әртүрлі дефектер көрінеді. Микроскоппен тексергенде сүйектерде остеолизис және остеопороз құбылыстары байқалып ісік түйіндерінің әртүрлі жасушалардан тұратыны анықталады. Миеломдық сырқаттық жасуша түрлеріне қарай плазмоцитті, плазмобласты, көп пішінді жасушалы және майда жасушалы деп бөледі.

Ісік жасушалары бір жерде түйін түрінде өссе, оны солитарлы миелома немесе плазмоцитома деп атайды.

Көптік миелома (КМ) диагнозын қою үшін молекулалық-гендік зерттеулер (del 17р, del 13q), иммундық фенотипті анықтау (СД38, СД 138, СД 56), қанда моноклондық гаммапатияны, сүйек кемігінде плазмалық жасушалардың санын білу (>10%) өте қажет.

80-сурет. Миелома ауруы. Ми сауытындағы ісік ошақтары.

Сонымен қатар, қанда тек плазмалық жасушалар ісіктеріне ғана тән мына белгілердің: гиперкальциемия (>2,8 ммоль/л), бүйрек жетіспеушілігі (креатинин >173 мк моль/л), анемия (гемоглобин <100 г/л), остедеструкция ошақтары, остепороз немесе патологиялық сынулар.

КМ кезеңдері (Durie-Salmon PLUS)

Плазмоцитома – сүйекте немесе кейбір ішкі ағзаларда көлденеңі бірнеше сантиметрге жететін ісік түйінін түзеді. Таралған плазмоцитомада ісік үдерісі көптеген сүйектерде жайылған түрде көрінеді. Сүйектердің патологиялық сынуы және сынған сүйектердің ыдырап сорылып кетуі қанда кальций тұздарының көбеюіне (гиперкальциемия) және олардың кейбір ағзаларда (бүйректерге, өкпеге, қан тамырларына) шөгіп қалуына (петрификация) соқтырады. Миелома жасушалары әр түрлі патологиялық иммуноглобулиндер (парапротеиндер), бөліп шығарады. Соның бірі несеп құрамында табылатын Бенс-Джонс белоктары. Осы белоктардың организмде көбейіп кетуі AL амилоидоздың және миеломдық нефрозға байланысты дамитын парапротеинемиялық ісінулердің себебі болады.

Миеломдық нефропатия бүйрек тіндерінде Бенс-Джонс парапротеинінің жиналып қалуына байланысты, соңы нефросклерозбен, бүйректің миеломдық бүрісіп қалуымен аяқталады, соның нәтижесінде дамыған уремия миеломдық сырқатпен ауыратындардың 30%-ның өлім себебі болады.

Әртүрлі инфекциялар, анемия және кахексия осы сырқатпен ауырған науқастардың қалғанының өліміне алып келеді.

Біріншілік макроглобулинемия қанда макроглобулиндер – JgM-нің көбейіп кетуімен сипатталатын лимфоциттерден туындайтын созылмалы лейкоздар қатарына жататын сырқат. Оны Вальденстрем (1944) сырқаты деп те атайды. Бұнымен негізінен кәрі кісілер ауырып, науқастың тез арықтап кетуіне, анемияға соқтырады. Лимфа түйіндерінде, бүйректерде, көкбауырда, бауырда лейкоздық сіңбелер пайда болып, осы ағзалар үлкейеді. қызыл иекте, теріде қан құйылу ошақтары табылады. Науқастардың мұрнынан, әйелдердің жатырынан қан кетіп немесе ми қабықтарына қан құйылады. Сүйек тіні селдіреп (остеопороз) қалады. Иммуноморфологиялық зерттеулер нәтижесінде сүйек майында, лимфа түйіндерінде, көкбауыр цитоплазмасында JgM бар жасушалар көптеп табылады. Бұл сырқаттың жалпы ұзақтығы 12-14 жыл.

Ауыр тізбектер сырқатын алғаш рет Франклин (1963) анықтаған. Бұл сырқат иммуноглобулиндер синтезінің туа бұзылуымен, яғни JgG-дің тек қана ауыр тізбектерінің (ҒС-фрагментінің) түзілуімен сипатталады. Бұл сырқаттың өзінің бірнеше түрі бар. Оның α-түрі (жерорта теңіздік лимфома) ішектен қоректік заттардың сорылуының бұзылуы синдромына (малабсорбция), созылмалы іш кетуге соқтырады. Бұл кезде лейкоз сіңбесі нәтижесінде үлкейген шажырқай лимфа түйіндері ішекті басып қалып, ішектің түйілуіне алып келеді. Иммундық тапшылыққа байланысты созылмалы ішек инфекциялары дамиды. Аш ішектің шырышты қабығында атрофия көрінеді. Осы өзгерістер ауру өліміне себеп болады.

Созылмалы миелопролиферативтік аурулар (СМПА)

Миелопролиферативтік аурулар сүйек кемігіндегі полипотентті миелоидты бағандық жасушаның моноклондық пролиферациясын сипатталады.

СМПА-дың халықаралық жіктелуі: Созылмалы миелоидты лейкоз (CML); Созылмалы нейтрофилді лейкоз (CNL); Созылмалы эозонофилді лейкоз (CEL); Нағыз полицитемия (PV); Созылмалы идиопатиялық миелофиброз (CIMF); Эссенциалды тромбоцитопения (ET).

Бұл аурулардың бәрі үш кезеңнен өтеді: Созылмалы кезең; Акселерация (фиброз) кезеңі; Бластық криз (соңғы кезеңі).

Нағыз полицитемия

(эритремия, Вакеза-Ослер ауруы)

Бұл ауру үшін қанда эритроциттер санының 7х10¹² /л-ден көп болуы және гемоглобиннің 180 г/л-ге жетуі тән. Сонымен қатар қанда лейкоциттердің де, тромбоциттердің де саны көбейеді (полицитемия). Осыған байланысты қан қоюланып, гиперкоагуляция және тромбоз дамиды, қан қысымы көтеріледі. Сүйек кемігі қоңыр қызыл, гиперплазияланған, қанның барлық элементтерінің саны көбейген, көкбауыр мен бауыр үлкейген. Көп жерлерде: көкбауырда, бауырда, тіпті лимфа түйіндерінде де экстрамедулярлық қан жасау ошақтары пайда болады.

Аутопсия кезінде ішкі ағзалар қан тамырларында, мида, жүрек артерияларында тромбоз, жүректің сол қарыншасының гипертрофиясы, асқазан-ішек жолында жедел жаралар табылады, миға қан құйылуы, жүректе ишемиялық өзгерістер дамуы мүмкін. Сонымен қатар, 15% науқастарда миелолейкоз дамиды.

Нағыз полицитемияда миелопоэздің ізашар жасушаларының мутациясы, хромосомдық абберациялар байқалады. Ісіктік жасушалардың бәрінде глюкоза-6-фосфатдегидрогеназаның бір типті изоферменті табылған – бұл полицитемияның моноклонды ісік екендігінің белгісі.

Миелофиброз

Миелофиброз негізінде сүйек кемігі стромасында фибробластар белсенділігінің артуы нәтижесінде фиброретикулярлық тіннің өсіп кетуі жатады. Бұл патология сүйек кемігіндегі аномалдық мегакариоциттердің пролиферациясына байланысты бөлініп шығатын өсу факторларының әсерімен түсіндіріледі.Сүйек кемігіндегі өзгерістер бірнеше кезеңді қамтиды. Алғашқы (басталу) кезеңінде сүйек кемігінде атипиялық мегакариоциттер саны артып кетеді. Көкбауырда, бауырда, лимфа түйіндерінде экстрамедулярлық қан жасау ошақтары табылады.Ауру әрі қарай дамығанда сүйек кемігіндегі барлық қан элементтерінің саны азаяды, оларды көбейіп жатқан фибробластық элементтер ығыстырып шығарады. Сүйек ішіндегі остеогенез үдерісі де күшейеді, сүйектің қыртыс қабаты қалыңдап, сүйек қуысы тарыла бастайды, фиброз және склероз дамиды. Гемопоэз элементтері жеке ошақтар түрінде ғана анықталады.Миелофиброздың терминалдық кезеңінде сүйек кемігінде жедел миелоидты лейкоз дамиды.

Мәйітті ашып көргенде теріде, шырышты қабықтарда, бүйрекүсті бездерінде қан құйылулар, көкбауырдың, бауырдың үлкеюі, жүректе – инфаркт, мида – ишемиялық өзгерістер немесе қан құйылулар, өкпеде – пневмония ошақтары табылады. Көкбауырдың массасы 4 кг-ға дейін жетеді, онда көптеген инфаркт ошақтары көрінеді. Осы асқынулар ауру өлімінің негізгі себептері болады.

Эссенциалды тромбоцитемия

Өте сирек кездесетін, тромбопоэтин генінің (ТНПО, 3q26.3 – q27) дефектімен сипатталатын созылмалы патология.Сүйек кемігінде мегакариоциттер саны көбейіп, қандағы тромбоциттер саны 1000-3000 х 10⁹ /л-ге жетеді.Гипертромбоцитозға байланысты қантамырларының тромбозы, ішкі ағзалардың инфаркты дамиды. Ми инфаркты, миокард инфаркты өлімнің тікелей себебі бола алады. Көкбауырда бірнеше ишемиялық инфаркт ошақтары табылады, оның артериясының тромбозы толық атрофияланумен аяқталады. Инфаркттер, тромбоздармен бірге асқазан-ішек жолынан профузды қан кетулер, бұлшықеттерге, буындарға, теріге қан құйылулар да болуы мүмкін. Сүйек кемігінде тромбоциттер, әсіресе оның атипиялық түрлері көбейіп кеткен, олардың арасында алып тромбоциттер де кездеседі.

Миелодисплазиялық синдром

Миелодисплазиялық синдром (МДС) – қанның полипотенттік бағаналық жасушаларының мутациясы нәтижесінде дамитын сүйек кемігінің бір топ ауруы.

Бұл жасушалар жетілген жасушалар деңгейіне дейін даму қасиеттерін сақтап қалған, бірақ бұл үдеріс толыққанды жүрместен, қалыпты жасушалар саны азайып, олардың қызметі бұзылады.

МДС аурулардың тез өлуімен немесе тез жедел миелобластың лейкозға айналуымен қауіпті.

Аурулардың 60%-ы диагноз қойылғаннан кейін бірінші үш жыл ішінде өледі, жедел миелоидтық лейкоз аурулардың 30%-да дамиды, сол үшін жедел түрде сүйек кемігін көшіріп отырғызу (трансплантация) қажет.

Негізінен 60 жастан асқан адамдар ауырады. Этиологиялық әсерлер ішінде жасушалар мутациясына әкелетін әсерлер бірінші орында тұрады, олар: вирустар, иондаушы сәулелер, химиялық әсерлер, дәрі-дәрмектер (цитостатиктер, стрептомицин, анальгин, амидопирин, салицилаттар т.с.с.).

Мутацияға ұшыраған сүйек кемігі жасушалары сүйек кемігін толық басып алады.

МДС жіктелуінің негізінде мына белгілер жатады: сүйек кемігіндегі бластар саны; шеткі қандағы бластар саны; сүйек кемігіндегі атипиялық (шеңбертәрізді) сидеробластар саны.

МДС-ның Франко-Америко-Британдық (ҒАВ жіктеуі, 1982)

Қан жасау жүйесіндегі дисплазия нәтижесінде оның бір, екі немесе үш бөлігінде де цитопения дамып, клиникасында анемия, нейтропения, тромбоцитопения белгілері жеке-жеке немесе біріккен түрде кездеседі.

МДС-ке тән клиникалық белгі анемия аурулардың 85-90%-да кездеседі. Аурулардың 50%-да тромбоцитопения кездеседі. Аурулардың 30%-да МДС жедел миелолейкозға айналуы.