Сердце – центральный орган сердечно-сосудистой системы, выполняющий функции большого и малого круга кровообращения. Сердце четырехкамерный мышечный орган, развивающийся от артериальных ( truncus arteriosus) и венозных ( truncus venosus) столбов.

Чтобы изучить   анатомию сердца необходимо отпрепарировать его, раскрыв средостение.

Средостение ( mediastinum) – комплекс органов, расположенных в грудной полости между грудиной и позвоночным столбом, органиченный с боков листками средостенной плевры. В клинической практике (по анатомической номенклатуре Базеля, BAN)   выделяют переднее и заднее средостение. Границей является передняя поверхность трахеи и главных бронхов, то есть   фронтальная плоскость, проходящая от корня легкого.

Средостение делится на верхнее и нижнее (переднее, среднее, заднее) по Парижской анатомической номенклатуре (PAN, 1980 г.)

Разделяющая   средостение условная горизонтальная плоскость -   проходит кпереди от рукоятки грудины и кзади на уровне І V - V грудных позвонков.

Чтобы препарировать средостение необходимо разрезать мягкие грудные ткани (кожа, жировой слой, фасции, мышцы) ; разрез производят параллельно  верхнему краю грудины  на 1 см ниже от яремной вырезки , далее через середину большой грудной мышцы, затем по средней подмышечной линии до подвздошного края. Диафрагму разрезают вдоль реберной дуги  и отделяют ее, после чего круглую связку печени разрезают по середине, переднюю стенку груди раскрывают книзу. В этом случае открываются правая и левая плевральные полости и органы переднего средостения.

Органы переднего средостения ( 2-рисунок ):

1. Сердце и перикард (околосердечная сумка) ( cor et pericardium );
2. Присердечные крупные кровеносные сосуды: аорта ( aorta ); верхняя и нижняя полые вены ( v. cava superior et inferior ); легочный ствол ( truncus pulmonalis ); легочные вены ( vv. рulmonales );
3. Вилочковая железа( thymus );
4. Плевро-перикардиальный сосудисто-нервный пучок: перикардо-диафрагмальные артерии и вены ( a. et vv. рericardiacophrenicae ),   диафрагмальный нерв ( n.phrenicus );
5. Внутренние грудные артерии и вены ( a. et vv. thoracicae internae );
6. Лимфатические узлы переднего средостения ( nodi lymphoidei mediastinales anteriores ).

1-рисунок. Сердечно-сосудистая система.

Чтобы изучить органы заднего средостения необходимо сдвинуть легкие вперед и разрезать париетальную (реберную) плевру по правым и левым  боковым поверхностям грудных позвонков, затем препарируют органы заднего средостения. Следует учесть, что можно увидеть грудную часть аорты и парную вену, не разрезая париетальную плевру.

Органы заднего средостения:

1. Трахея и главные бронхи ( trachea et bronchi principalеs );
2. Пищевод ( esophagus ) ;
3. Грудная часть нисходящей аорты ( pars thoracica aortae descendens );
4. Грудной проток ( ductus thoracicus );
5. Непарная и полунепарная вены ( v. azygos et v. hemiazygos );
6. Блуждающий нерв ( nervus vagus );
7. Большой и малый внутренностные нервы ( nn.splanchnici major et minor );
8. Симпатический ствол ( truncus sympathic us ) ;
9. Лимфатические узлы заднего средостения ( nodi lymphoidei lymphatici mediastinales posteriores );

По Парижской Анатомической номенклатуре (PAN, 1980):

1) Органы верхнего средостения( mediastinum superius )  находятся между рукояткой грудины и позвоночным столбом: тимус, правая и левая плечеголовные вены, восходящая часть верхней полой вены, дуга аорты и  ее крупные ветви, трахея,  верхняя часть пищевода, соответствующая часть грудного протока , правый и левый симпатический ствол, аорта-сердечное сплетение, блуждающий нерв и диафрагмальные нервы, группа лимфатических узлов переднего средостения;

2) Нижнее средостение (mediastinum inferius ) делится на 3 части:

-переднее средостение ( mediastinum anterius ) находится между телом грудины и перикардом, входящие в него органы: окологрудинные, переднесредостенные и перикардиальные лимфатические узлы и ветви vasa thoracica interna ;

-органы среднего средостения (mediastinum medium ): сердце и перикард, бифуркация трахеи, два главных бронха, легочный ствол,  легочные артерии и вены, диафрагмальный нерв и вместе проходящие с ним диафрагмо-перикардиальные сосудистые пучки, нижние трахео-бронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы;

-заднее средостение  ( mediastinum posterius ) спереди граничит с бифуркацией трахеи и перикардом, по бокам – со средостенной плеврой и сзади с грудными позвонками (Th ₄ -Th ₁₂ ), находящиеся там органы: грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, правый и левый симпатические стволы, внутренностные нервы, соответствующие части блуждающего нерва, пищевода, грудного протока, заднее средостение и переднепозвоночные лимфатические узлы.

Изучение анатомии сердца начинается с разреза передней стенки перикарда (3-рисунок). Препарируются крупные сердечные сосуды (восходящая аорта, верхние и нижние полые вены, легочный ствол, легочные вены). При препарировании указываются места выш еназванных  сосудов переходящие от париетального листка к висцеральному листку перикарда.

2-рисунок. Органы переднего средостения.

Голотопия сердца (3-рисунок) : Сердце расположено в грудной полости, длинная продольная ось ее идет сверху вниз, сзади кпереди;  справа налево и образуя угол 40-45° с прямой осью тела человека,  расположение сердца ассиметрично в переднем средостении (1/3 часть в правой, 2/3 части в левой половине).

Синтопия сердца: сердце со всех сторон охвачено перикардом; спереди сердце прилежит к грудине, снизу – к сухожильной части диафрагмы, сбоку – к средостенной плевре, сзади – к органам заднего средостения, сверху – расположены крупные околосердечные сосуды.

3-рисунок. Голотопия сердца.

Внешнее строение сердца:

1.Ориентиры сердца:

1. Основание сердца ( basis cordis) направлено вверх, назад и вправо, широкая часть соответствует предсердиям и крупным околосердечным сосудам;
2. Верхушка сердца ( apex cordis) направлена вниз, вперед и влево;
3. Левая половина сердца: состоит из левого предсердия и левого желудочка;
4. Правая половина сердца: состоит из правого предсердия и правого желудочка.

2.Поверхности сердца:

1. Грудино-реберная (передняя) поверхность ( facies sternocostalis ) ( anterior ), лежит позади тела грудины и хрящей ІІІ- V І ребер ;
2. Диафрагмальная (нижняя) поверхность ( facies diaphragmatica ( inferior ) прилежит к сухожильному центру диафрагмы;
3. Легочные (латеральные) поверхности  ( facies pulmonales ) ( laterale ) прилежащие к легким.

3.Края сердца:

1. Правый край ( margo dexter ) соответствует правому предсердию и правому желудочку;
2. Левый край ( margo sinister ) соответствует стенке левого желудочка, широковатый.

4-рис унок . Внешнее строение сердца (вид сзади).

4.Борозды наружной поверхности сердца:

1. Венечная борозда( sulcus coronaries ) (4-рис) находится сзади и справа между предсердиями и желудочками; содержит венечный синус ( sinus coronarius cordis ) , который собирает венозную кровь из собственных вен сердца и передает ее в правое предсердие;
2. Передняя межжелудочковая борозда ( sulcus interventricularis anterior ) проходит по грудино-реберной поверхности, содержит межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии и большую вену сердца;

Задняя межжелудочковая борозда ( sulcus interventricularis posterior ) расположено на диафрагмальной поверхности; содержит межжелудочковую ветвь правой коронарной артерии и среднюю вену сердца ; обе продольные борозды соединяются на верхушке сердца, образуя вырезку верхушки сердца ( incisura apic і s cordis ) .

Внутренняя строение сердца:

Сердце человека четыркхкамерный орган состоящий из двух предсердий и двух желудочков (5-рис).

1. Правое предсердие ( atrium dextrum) кубической формы (5,6-рис):

1. Сосуды впадающие в правое предсердие :

а) верхняя полая вена ( v.cava superior );

б) нижняя полая вена ( v.cava inferior );

в) венечный синус сердца ( sinus coronarius );

г) наименьшие вены сердца ( venae cordis minimae );

1. Межвенозный бугорок ( tuberculum intervenosum )расположен между отверствиями верхней и нижней полых вен (у плода он направляет кровь из верхней полой вены в правый желудочек);
2. Заслонка нижней полой вены ( valvula venae cava inferior ) расположена у места впадения нижней полой вены в правое предсердие( у плода он направляет кровь из правого предсредия из нижней полой вены) в овальное отверствие и далее – в левое предсердие;
3. Синус полых вен ( sinus venarum cavarum ) расширенный отдел, куда впадают полые вены;
4. Межпредсердная перегородка ( septum interatriale ) содержит овальную ямку ( fossae ovalis ), которая ограничена краем овальной ямки ( limbus fossae ovalis ), у плода в этом месте расположено овальное отверствие ( foramen  ovale );
5. Правое ушко ( auricula dextra ) это добавочная полость правого предсердия; справа огибает аорту и легочный ствол;
6. Гребенчатые мышцы ( mm.pectinati ) расположены на внутренней поверхности правого ушка;
7. Пограничный гребень ( crista terminalis ) место, где заканчиваются гребенчатые мышцы, на наружной поверхности ему соответствует пограничная борозда ( sulcus terminalis );
8. Правое предсердно-желудочковое отверствие ( ostium atrioventriculare dextrum ) ведет в одноименный желудочек;
9. Правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый) ( valva atrioventricularis dextra ) ( tricuspidalis ) расположен в одноименном отверствии:

а) передняя створка ( cuspi s anterior ) ;

б) задняя створка ( cuspi s posterior ) ;

в) перегородочная створка ( cuspi s septalis ) ;

5-рисунок. Внутренняя строение сердца.

2. Правый желудочек ( ventriculus dexter ) (5,6-рисунки) треугольной пирамидальной формы, основание которого обращено вверх (толщина стенки 5-7 мм):

1. Полость делится на две части:

а) тело ( corpus ) расположено ближе к правому предсердно-желудочковому отверстию ( ostium atrioventriculare dextrum );

б) артериальный конус (воронка) ( conus arteriosus ) ( infundibulum ), верхняя часть переднего правого желудочка, который   расположен ближе к отверстию легочного ствола;

1. Межжелудочковая перегородка ( septum interventriculare ):

-мышечная часть ( pars muscularis ) с двух сторон покрыта эндокардом и большая часть состоит из нижних мышц;

-перепончатая часть ( pars membranacea )  ее верхний отдел, с двух сторон покрыт эндокардом, состоящим из фиброзной ткани; в этом месте у людей может возникнуть врожденный дефект (отверствие);

1. Мясистые трабекулы ( trabeculae carneae ) не встречаются в артериальном конусе, поверхность их гладкая, а остальная поверхность желудочков шероховатая, образует вогнутые во внутрь трабекулы;
2. Передние, задние и перегородочные сосочковые мышцы ( mm. рapillares ) конусообразные, верхушка выступает в желудочковую полость, а основание прикрепляется к миокарду желудочка, проходя через ее стенку;
3. Сухожильные нити ( chordae tendineae ) соединяют сосочковые мышцы со створками правого предсердно-желудочкого клапана:

-передняя сосочковая мышца, самая большая – с помощью сухожильных нитей соединяется с передними и задними клапанами;

-задняя сосочковая мышца, меньше – соединяется с задними и перегородочными клапанами;

-перегородочная сосочковая мышца, иногда отсутствует – в основном соединяется с передним клапаном;

1. Отверстие легочного ствола ( ostium trunci pulmonalis ), над которым начинается легочный ствол ( truncus pulmonalis );
2. Клапаны легочного ствола ( valva trunci pulmonalis ) их три, находятся они в отверстии легочного ствола:

- передняя полулунная заслонка ( valvula semilunaris anterior ) находится в передней одной трети отверстия легочного ствола;

- правая полулунная заслонка ( valvula semilunaris dextra ) находится в задней части правой одной трети;

- левая полулунная заслонка ( valvula semilunaris sinistra ) находится в задней части левой одной трети;;

1. Луночки полулунных заслонок ( lunulae valvularum semilunarum ) углубление  между заслонкой и стенкой легочного ствола;
2. Узелок заслонки ( nodulus valvulae semilunaris ) утолщение середины свободного края каждой заслонки; узелки обеспечивают более плотное прилегание заслонок.

6-рисунок. Правое предсердие и правый желудочек сердца.

3. Левое предсердие ( atrium sinistrum ) в сравнении с правым предсердием тоньше и длинее; соприкасается с задней стороны с нисходящей аортой и пищеводом  (5,7-рисунки.):

1. Сосуды входящие в левое предсердие – легочные вены ( vv. pulmonales ) (четыре), соединяются попарно слева и справа с предсердием;
2. Левое ушко ( auricula sinistra )  добавочная полость левого предсердия; огибает слева аорту и легочный ствол;
3. Межпредсердная перегородка ( septum interatriale ) ;
4. Гребенчатые мышцы ( mm.pectinati ) расположены внутри левого ушка;
5. Левое пердсердно-желудочковое отверстие ( ostium atrioventriculare sinistrum ) открывается в левый желудочек;
6. Левый предсердно-желудочковый клапан (двустворчатый, митральный) ( valva atrioventricularis sinistra ), ( bicuspidalis, mitralis ), расположен в одноименном отверстии:

а) передняя створка ( cuspi s anterior ) ;

б) задняя створка ( cuspi s posterior ) .

4. Левый желудочек ( ventriculus sinistrer ) (5,7-рисунки) конусообразной формы,в сравнении с правым желудочком толщина стенки в 2-3 раза толще  (в среднем 1см). Причина такого различия высокое давление левого желудочка (большой круг кровообращения) в сравнении с правым желудочком (малый круг кровообращения), то есть выполнение работы с высокой нагрузкой:

1. Мясистые трабекулы ( trabeculae carneae ) хорошо развитый  в верхушке сердца;
2. Передние и задние   сосочковые мышцы ( mm. рapillares ), их формы и строения схожи с сосочковами мышцами правого желудочка;
3. Сухожильные нити ( chordae tendineae ) соединяют каждую сосочковую мышцу с двумя заслонками клапана (передняя и задняя);
4. Отверстие аорты ( ostium aorticum ), часть левого желудочка   находящуюся ближе к отверстию аорты называют артериальным конусом  ( conus arteriosus );
5. Клапан аорты ( valva aortae ) три, расположены в одноименных отверстиях (8-рисунок.):

-задняя полулунная заслонка ( valvula semilunaris posterior ) расположена в задней части одной трети отверстия аорты;

-правая полулунная заслонка ( valvula semilunaris dextra ) находится в передней правой части отверстия аорты;

-левая полулунная заслонка ( valvula semilunaris sinistra ) находится в передней левой части отверстия аорты;;

1. Луночки полулунных заслонок ( lunulae valvularum semilunarum ) или синус аорты ( sinus aortae )  расположены между заслонкой и стенкой аорты;
2. Узелки заслонок ( nodulus valvulae semilunaris ), выражены заметнее, чем каждый свободный край заслонки (его утолщенное место) и заслонки в легочном стволе; узелки обеспечивают более плотное прилегание заслонок;
3. Правая и левая венечные атерии ( a.coronaria dextra et a.coronaria sinistra ) начинаются ниже верхнего края клапанов аорты в области синуса аорты  (8-рисунок.); поэтому, во время диастолы желудочков сердце хорошо кровоснабжается кровью, потому что, в это время клапаны аорты полностью закрываются, артериальная кровь легко проходит по венечным артериям из-за высокого давления в аорте, а во время систолы желудочков открываются клапаны аорты и отверстия венечных артерий закрываются, после чего, артериальная кровь не полностью поступает в стенки сердца.

7-рисунок.  Левое предсердие и желудочек сердца.

Строение стенок сердца:

1. Эндокард ( endocardium ) выстилает камеры сердца изнутри:

1. Слои эндокарда:

а) эндотелий;

б) субэндотелиальный слой (внутренний соединительно-тканный слой);

в) мышечно-эластический слой ;

г) наружный соединительно-тканный слой;

1. Производные эндокарда:

-створки и заслонки клапанов;

-сухожильные нити;

8-рисунок. Полулунные клапаны аорты.

2. Миокард ( myocardium средний мышечный слой, составляющий основу стенок сердца (9,10-рис.); мышцы сердца обладают  возбудимостью, автоматизмом, проводимостью и сокращением; состоит из двух частей – из миокарда предсердия и желудочков; мышечные волокна двух частей начинаются с двух фиброзных колец ( anuli fibrosi ) покрывающих правую и левую предсердно-желудочковые отверстия.    Волокна миокарда предсердия и желудочков не переходят друг в друга. Мышечные волокна миокарда предсердий напрвляются наверх, а у желудочков -  вниз и выше фиброзных колец, то есть предсердия и желудочки могут сокращаться по отдельности.

1. Миокард пердсердий:

а) поверхностный слой (состоит из поперечных или круговых волокон) – охватывает оба предсердия, то есть два предсердия сокращаются одновременно;

б) глубокий слой (состоит из продольных волокон) – раздельный для каждого предсердия.

Миокард желудочков:

а) поверхностный слой (продольный) – общий для обоих желудочков и в области верхушки сердца ( apex cordis ) образует завиток сердца ( vortex cordis ) (11-рис.) далее продолжается во внутренний продольный слой;

б) средний (поперечный или круговой) – раздельный для каждого желудочка, то есть желудочки могут сокращаться по отдельности;

в) внутренний (продольный) – общий для правого и левого желудочков; он образует мясистые трабекулы и сосочковые мышцы.

9-рисунок. Слои миокарда (спереди вид слева).

3. Эпикард ( epicardium ) – наружный слой сердца, висцеральный листок серозной оболочки перикарда.

«Мягкий скелет» сердца ( 12 - рисунок. ):

1. Правое и левое фиброзные кольца ( anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister ) окружают правое и левое пердсердно-желудочковые отверстия; место начала и прикрепления мышечных волокон предсердий и желудочков; составляют опору для трехстворчатого и двухстворчатого клапанов;
2. Фиброзные кольца отверстий аорты и легочного стола ( anulus fibrosus aorticus et anulus fibrosus trunci pulmonalis ) располагаются в окружности устья аорты и легочного ствола;
3. Правый фиброзный треугольник ( trigonum fibrosum dextrum ) связывает между собой правое и левое фиброзные кольца и кольцо аорты;
4. Левый фиброзный треугольник ( trigonum fibrosum sinistrum ) расположен в области левого фиброзного кольца и в устье аорты;
5. Перепончатая часть межжелудочковой перегородки ( pars membranacea septi interventricularis ).

10-рисунок. Миокард сердца (вид сзади).

11-рисунок. Завиток сердца ( vortex cordis ).

12-рисунок. Строение скелета сердца.

Проводящая система сердца (13-рисунок)

1. Проводящая система сердца обеспечивает стабильное (ритмичное) сокращение сердца. Проводящая система сердца состоит из атипичных кардиомиоцитов, образующих узлы и пучки (13,14-рисунки.):

1)синусо-предсердный узел (Кисс-Флека) ( nodus sinuatrialis ) локализуется под эпикардом правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком; является водителем ритма І-го порядка (пейсмекером), генерирует около 70-ти импульсов в минуту;

2)правая и левая ветви межпредсердного (Шенберг и Бахман)  пучка ( fasciculus interatrialis ) выходящие из синусо-предсердного узла ( ramus dexter et ramus sinister nodi sinuatrialis ),  направляются к миокарду правого и левого предсердий;

3)межпредсердно-желудочковые (три: Бахман -слева, Венкенбах-по середине и Торель-справа) пучки ( fasciculus interatrioventricularis )  связывают сунисо-предсердные узлы ( nodus sinuatrialis )   с предсердно-желудочковыми узлами ( nodus atrioventricularis )   (14-рисунок.);

4)предсердно-желудочковый   (Ашофф-Товар) узел ( nodus atrioventricularis) расположен в нижней части межпредсердной перегородки; он является водителем ритма ІІ-го порядка (пейсмекером), способного генерировать около 40 импульсов в минуту;

5)предсердно-желудочковый пучок (Гис) ( fasciculus atrioventricularis ) проходит в перепончатой части межжелудочковой перегородки;

6) правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка (ножки пучка Гиса) ( crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis )  идут вначале по соответствующим сторонам перегородки, а затем направляются в стенку соответствующего желудочка;

7) волокна Пуркинье – проводят импульс от ножек пучка  Гиса к типичным кардиомиоцитам  желудочков.

Работа сердца (15-рисунок.)

І-ая фаза –систола предсердий, диастола желудочков (0,1сек):

-при сокращении предсердий под давлением крови створки предсердно-желудочковых клапанов раскрываются, венозная кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек, артериальная кровь из левого предсердия проходит в левый желудочек;

-клапаны аорты и легочного ствола закрыты (желудочки находятся в фазе диастолы).

ІІ-ая фаза –систола желудочков, диастола предсердий (0,3сек):

-под давлением крови захлопываются створки предсердно-желудочковых клапанов (возникает І-ый тон), при этом диаметр сердца в области желудочков уменьшается на 30-40%;

-сосочковые мышцы и сухожильные нити натягиваются, препятствуя вывороту створок клапанов в предсердия;

-при систоле желудочков открываются полулунные клапаны аорты и легочного ствола, ток крови прижимает заслонки полулунных клапанов к стенке аорты и легочного ствола и кровь выталкивается в аорту и легочный ствол.

ІІІ-ая фаза – общая диастола или пауза (0,4сек):

-миокард предсердий и желудочков расслабляется;

-обратный ток крови из аорты и легочного ствола приводит к смыканию полулунных заслонок клапанов аорты и легочного ствола: полулунные клапаны, имеющие вид карманов, заполняются кровью и выступают в просвет сосудов – возникает   ІІ-ой тон;

-из полых (венозная кровь) и легочных (артериальная кровь) вен кровь поступает в соответстующие предсердия и заполняет их; под давлением крови предсердно-желудочковые клапаны приоткрываются и кровь начинает поступать в желудочки .

13-рисунок. Проводящая система сердца.

1. Цикл сердца – систола и диастола камер сердца проходит равномерно и выполняется по определенному порядку, один цикл сердца 0,8-1 секунда.
2. Частота сокращений сердца (ЧСС) – среднее число сокращений сердца составляет 60-80 ударов в минутут.е. сердце в среднем сокращается 60-80 раз в минуту.
3. Ударный объем сердца (УОС) – объем крови выходящий из желудочков во время одного цикла сердца, из левого желудочка в аорту равен 70-100 мл крови и из правого желудочка в легочный ствол проходит кровь в таком же объеме.
4. Минутный объем кровообращения (МОК) – объем крови циркулирующий  из сердца в течение одной минуты,  во время физической тишины равен 4-6 л/мин, сердце проводит в 1 час 250-600 л, а в сутки 12-14 т крови.
5. Брадикардия – замедленная ритмичная работа сердца, то есть замедление ударов сердца ( в минуту ниже 60-ти).
6. Тахикардия – учащенная ритмичная  работа сердца, то есть учащение ударов сердца ( в минуту около 90-120).

14-рисунок. Физиологические (Шенберг Бахман, Венкебах, Торел)  и патологические (Кент, Джеймс) пучки и узлы в проводящей системе сердца.

1. Электрокардиография (ЭКГ) (16-рис.) – регистрация  электрических показателей сердца, для этого используется специальный прибор – электрокардиограф. Этот метод используют для выявления разных патологий, например, нарушение проходимости и ритмичности,  при ишемической болезни сердца и др.. (автор электрокардиографии   У.Эйнтховен).
2. На электрокардиограмме каждый цикл сердца регистрируется кривыми линиями (бывают зубцы Р, Q, R, S, Т); Зубец Р – отображает комплекс и возбу димость предсердий; Интервал РQ – отображает время передачи возбуждения из синусо-предсердного (Кис-Флек) ( nodus sinuatrialis) узла в миокард желудочков;  Комплекс QRS – желудочковый комплекс, образуется при возбуждении желудочков; Зубец Т – отображает фазу общей диастолы или паузы (16-рис.).

15-рис. Направление тока крови при работе сердца.

1. Тон  сердца: систолический и диастолический; первый тон (систолический) – образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов, когда кровь выталкивается из желудочков в аорту и легочный ствол (длительность 0,1–0,15 сек); второй тон (диастолический) – образуется при общей диастоле и закрытии полулунных клапанов аорты и легочного ствола и при колебании аорты и легочного ствола (длительность 0,1сек); первый тон отчетливо слышен на верхушке сердца, а на основании – второй тон; у здоровых людей порядок звуков тона указан снизу– вначале слышен І тон, после короткая пауза (систола желудочков), а затем ІІ тон и длинная пауза (диастола).
2. Артери а льное давление (систолическое и диастолическое) – основной и важный показатель работы сердечно – сосудистой системы;  систолическое давление  (120-130 мм рт.ст.) –  образуется при выталкивании крови в аорту и артерии; диастолическое давление (70-80 мм рт.ст.) – определяется при диастоле, когда кровь из крупных артерий проходит в мелкие артерии, то есть обозначает обратный ток крови в артериолах; различие между систолическим и диастолическим давлением – пульсовое давление;   артериальное давление определяется по манжетному методу Короткова (егов 1905 году изобрел сотрудник военно-медицинской академии Н.С. Коротков.)

16-рисунок. Электрокардиограмма.

Сосуды сердца

1. Артерии сердца ( 17-рисунок ):

1) Правая венечная  артерия ( a. coronaria dextra ) от восходящей аорты, начинается между правым ушком и легочным стволом, ее ветви:

-задняя межжелудочковая ветвь ( r. interventricularis posterior ) последняя ветвь правой венечной артерии, расположена в одноименной борозде;

-правая краевая ветвь ( r. marginalis dexter ) спускается вниз по правому краю желудочка;

-правая боковая ветвь ( r. lateralis dexter )    кровоснабжает миокард правого желудочка;

-предсердно-желудочковая ветвь ( r. аtrioventricularis ) расположена в одноименной борозде и кровоснабжает заднюю поверхность левого желудочка;

-ветвь артериального конуса ( r.coni arteriosi ) ветвится в верхней части правого желудочка у устья легочного столба;

-предсердные ветви (rr.atriales ) кровоснабжает поверхность правого предсердия;

-ветвь синусно-предсердного узла ( r. nodi sinatrialis ) васкуляризирует узел Кисс-Флека;

-ветвь межжелудочковой перегородки ( rr. interventriculares septales ) кровоснабжает заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки.

2) Левая венечная артерия ( a. coronaria sinistra ) начинается от восходящей аорты, между левым ушком и легочным стволом, ее ветви:

-огибающая ветвь ( r.circumflexus ) начинается в устье левой венечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см, проходит в левую часть венечной борозды;

-передняя межжелудочковая ветвь ( r. interventricularis anterior ) ветвь левой венечной артерии, расположена в одноименной борозде;

-задняя ветвь левого желудочка ( r. posterior ventriculi sinistri ) продолжение r. сircumflexus на задней поверхности левого желудочка;

-предсердно-желудочковая ветвь ( r. аtrioventricularis ) анастомозируется с одноименной ветвью a. coronaria dextra и берет начало от отдаленной части r. circumflexus ;

-ветвь артериального конуса ( r.coni arteriosi ) отходит у устья легочного ствола сверху правого желудочка;

-левая боковая ветвь ( r. lateralis sinister ) васкуляризирует переднюю поверхность левого желудочка;

-ветвь межжелудочковой перегородки ( rr. interventriculares septales ) кровоснабжает кровью передние 2/3 межжелудочковой перегородки;

-левая краевая ветвь ( r. marginalis sinister ) ветвится на поверхности левого желудочка;

-ветвь синусо-предсердного узла ( r. nodi sinatrialis ) васкуляризирует узел Кисс-Флека;

-ветвь предсердно-желудочкового узла ( r. nodi atrioventricularis ) васкуляризирует узел Ашофф-Товара.

2. Вены сердца.

Три типа оттока венозной крови от стенок сердца :

1) Система вен венечного синуса сердца ( sinus coronarius cordis) ( 18-рисунок ):

- Большая вена сердца ( v. cordis magna) проходит вместе r. interventricularis anterior и a. coronaria sinistra в передней межжелудочковой борозде, слева проходит в левую венечную борозду, продолжается в sinus coronarius ;

- средняя вена сердца ( v. cordis media) проходит вместе r. interventricularis posterior a. coronaria dextra – в задней межжелудочковой борозде, вливается в sinus coronarius ;

- малая вена сердца ( v. cordis parva) – образуется от предних вен сердца, начинающихся от передних и боковых поверхностей правого желудочка и проходит в венечную борозду по правому краю сердца, и продолжается в sinus coronarius или v. cordis media ;

- задняя вена левого желудочка ( v.posterior ventriculi sinistri) собирает кровь с задней поверхности левого желудочка, вливается в sinus coronarius или v. cordis magnа ;

- косая вена левого предсердия ( v.obliqua atrii sinistri) проходит по задней поверхности левого предсердия, продолжается в sinus coronarius .

2) Передние вены сердца ( vv.cordis anteriores) в правые малые вены передней поверхности правого предсердия, вливающиеся напрямую в правый желудочек;

3) Мелкие вены сердца ( vv. cordis minimae) мелкие вены,  вливающиеся напрямую в правое предсердие и желудочек, которых не видно на  наружной поверхности сердца.

3. Лимфатическая система сердца.

Лимфатический ток выполняется отводящими лимфатическими сосудами от стенок сердца. Лимфа проходит с помощью nodi lymphoidei tracheobronchiales et mediastinales anteriores через лимфатические сосуды, достигает truncus bronchomediastinalis dexter et sinister . Продолжается справа до бронхомедиастинального протока - ductus lymphaticus dexter , слева до ductus thoracicus, последние вливаются в правый и левый  венозный углы.

4. Иннервация сердца:

а) афферентная иннервация – волокна проводящие чувствительные импульсы   (чувства) от сердца к центру идут в составе чувствительных волокон средней и нижней шейных и грудных симпатических нервов и n.vagus ; так же афферентную иннервацию эпикарда выполняет ветвь шейного сплетения (plexus cervicalis ) n. phrenicus ;

б) эфферентная иннервация – парасимпатические и симпатические волокна проводят импульсы направляющиеся (вегетативная, секреторная, двигательная)   от центра к сердцу;

1. эфферентная парасимпатическая иннервация  –   преганглионарные волокна начинаются от вегетативного дорзального ядра блуждающего нерва ( n.vagus) находящегося в продолговатом мозге и в составе n. vagus, заканчиваются ветвями  терминальных узлов r. cardiacus cervicalis superior, r. cardiacus cervicalis inferior et rr. cardiaci thoracici на поверхности сердца. От этих узлов начинаются постганлионарные волокна, которые отходят в миокарде, ее функция – приостанавливает работу и замедляет удары сердца, сужает венечные артерии;

17-рисунок. Артерии и вены сердца (вид спереди).

1. эфферентная симпатическая иннервация  – преганлионарные волокна начинаются от вегетативных межбоковых ядер боковых рогов 4-5 грудных сегментов спинного мозга и выходят из спинного мозга в составе rami communicantes albi, пройдя в симпатический ствол ( truncus sympathicus ),заканчиваются на уровне пятых грудных и трех шейных узлов. Постганлионарные волокна начинаются от этих узлов, в составе nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior et nn. cardiaci thoracici, приходят в миокард сердца, функция – усиливает работу и учащает удары сердца, расширяет венечные артерии;

в) В грудной полости на сердце имеются наружные и внутренние сплетения  их составляют: ветви блуждающего нерва, симпатические волокна и нервы диафрагмы.

18-рисунок. Артерии и вены сердца (вид сзади); венечный синус сердца ( sinus coronarius cordis ) и  выходящие из него вены.

1. Наружное сплетение органа:

-поверхностное ( plexus cardiacus superficialis ), локализуется между бифуркацие легочного ствола и   поверхностью дуги аорты;

-глубокая ( plexus cardiacus profundus ), расположена сзади дуги аорты, около бифуркации трахеи;

Для того, чтобы сделать блокаду наружного сплетения ( n. vagus, n. phrenicus, состоит из симпатических нервов) органа необходимо ввести новокаин в свободную среднюю часть плевры дуги аорты, с помощью трепанацированного отверстия (метод Ю.Ю. Джанелидзе)  грудины или в ретростернальную ткань яремной вырезки;

1. Внутреннее нервное  сплетение органа: локализуется подперикардом, подмышцами и подэндокардом.

Скелетотопия сердца: Границы сердца у живых людей определяются с помощью метода перкуссии, рентгенологическими и томографическими исследованиями. В клинике различают две границы – относительную плотность сердца и абсолютную плотность.   (19-рисунок).

1.Границы сравнительной плотности сердца (основная, то есть анатомическая граница):

1. Верхушка сердца – локализуется в левом V-ом межреберье, на 1-1,5 см внутрь от левой средней ключичной линии ( linea medioclavicularis sinistra );
2. Верхняя граница – проходит между правыми и левыми окологрудинными линиями ( linea parasternales dextra et sinistra ), верхним краем  ІІІ-его ребра, соответствует верхним стенкам предсердия;
3. Правая граница – расположена по правой окологрудинной линии ( linea parasternalіs dextra ) или на 2-3 см наружу от правого края грудины, между ІІІ-V ребер, соответствует стенке правого предсердия;
4. Левая граница – расположена возле левой окологрудинной линии ( linea parasternalіs sinistra ), доходит от ІІІ-его ребра до верхушки сердца; соответствует стенке левого желудочка;
5. Нижняя граница – расположена возле правой окологрудинной линии ( linea parasternalіs dextra ), от V ребра до верхушки сердца; соответствует стенке правого желудочка.

2.Границы абсолютной плотности сердца – место соприкасающиеся непосредственно с грудиной и V-VІ ребер, не покрытое легкими:

1. Верхняя граница – проходит поперечно от верхнего края ІV-го ребра до правой и левой грудинной линии ( lineaе sternales );
2. Правая граница – расположена от  ІV-го ребра до V-го ребра по правой грудинной линии ( linea sternalіs dextra );
3. Левая граница – расположена от ІV-го ребра до верхушки сердца по левой грудинной линии ( linea sternalіs sinistra );
4. Нижняя граница – соответствует основе мечевидного отростка грудины.

3.Проекция (голотопия) сердечных клапанов на переднюю грудную стенку:

1. Трехстворчатый клапан – проецируется кзади от  грудины, на уровне косой линии, соединяющих края грудины с хрящем левого ІV-го и правого V-го ребра;
2. Двухстворчатый клапан – проецируется от  левого края грудины, где фиксируется хрящ левого  ІV-го ребра к грудине;
3. Клапан аорты – расположен сзади грудины, на уровне ІІІ-го межреберья;
4. Клапан легочного ствола – проецируется на месте прикрепления к грудине хряща левого ІІІ-го ребра.

4.Места прослушивания тонов клапанов сердца ( 19-рисунок):

При аускультации места прослушивания тонов и голотопия сердечных клапанов не соответствуют друг другу. Потому что, тоны клапанов сердца соответствуют путям кровообращения и проходят по определенному направлению. Например, тоны клапанов сердца направляются  от предсердий вниз до желудочков, а от желудочков вверх до аорты и легочного ствола.

Двухстворчатый клапан – прослушивается на верхушке сердца (первая точка).

1. Клапан аорты – прослушивается во втором межреберье(вторая точка), на правой окологрудинной линии (linea parasternales dextra ).
2. Клапан легочного ствола – прослушается во втором межреберье (третья точка) на левой окологрудинной линии ( linea parasternales sinistra ) .
3. Трехстворчатый клапан – прослушается на уровне правого края (четвертая точка), около основы мечевидного отростка грудины.

Дополнительная точка прослушивания двухстворчатого клапана (пятая точка) – находится на месте прикрепления к грудине хряща ІV-го левого ребра.

Рентгенанатомия сердца

Ближе к центру между площадями двух легких расположены затемненные участки, которые на рентгеноскопии грудных органов выглядят засветленными. Рентген рисунок затемнен, потому что грудина, сердце и его крупные сосуды, органы заднего средостения и грудная часть позвоночного столба тесно прилегают друг к другу. Затемненный участок бывает треугольной формы, и его основание смотрит вниз. Боковые контуры затемненных мест отделены друг от друга наростами, образующие дуги, которые отделены друг от друга  приплюсностями: два или три справа и четыре слева.

Нижняя дуга правого контура выглядит более выраженно, она соответствует правому предсердию и  образует острый угол с диафрагмой. Верхняя дуга менее выражена, расположена медиальнее   нижней дуги, она образуется с помощью восходящей частью аорты (нижняя часть)  и верхней полой веной (верхняя часть). Выше находится малая дуга, которая соответстует правой плечеголовной вене.

Самая верхняя дуга (первая) левого контура соответствует дуге аорты и месту начала нисходящей аорты, вторая дуга – легочному стволу, третья – левому предсердию (точнее, его ушку), а четвертая – левому желудочку. В рентгенологии четвертая дуга, которая образована левым желудочком, где проходит нижний контур рисунка сердца называют верхушкой сердца.   Между второй и третьей дугой левого контура находится приплюснутое и изогнутое место, которое называют «талией», оно разделяет сердце от присоединяющихся сосудов (пучки сосудов).

19-рисунок. Проекция клапанов и границ сердца: 1-правый желудочек; 2-отверстия аорты и легочного ствола; 3-левый желудочек; 4-верхушка сердца; 5-диафрагма; 6- правые и левые пердсердно-желудочковые отверстия.

Расположение сердца у взрослого человека делится на три типа: 1) косо (часто встречается); 2) горизонтально; 3) вертикально.

1. Возрастные особенности рентгенанатомии сердца:

1) У новорожденных сердечно-сосудистое затемненное место расположено ближе к середине; форма сердца круглая; нижние дуги выражено выпуклые; «талия» гладкая.

2) С возрастом у взрослых отмечается смещение сердца влево и затемнение сердечно-сосудистого рисунка сравнительно уменьшено в объеме.

3) В пожилом возрасте сердце в связи с удлинением аорты  ее контур выглядит  более выпукло,  «талия» выражена; верхушка сердца выглядит выпукло и отделена от диафрагмы.

1. Половые особенности рентгенанатомии сердца: в сравнении с мужчинами у женщин сердце расположено горизонтально.
2. Факторы, влияющие на типы расположения сердца:

-с расположением диафрагмы,  за счет экскурсии ее,  так как ,   расположение диафрагмы меняется при акте дыхания; при вдохе сердце опускается и увеличивается ее длина, а при выдохе поднимается вместе с диафрагмой и сердце увеличивается в ширину;

-меняется в соответствии с весом человека; у полных людей сердце расположено выше, чем у обычных;

-с возрастом у пожилых людей сердце располагается выше;

-телосложение человека:

а)у людей  низкого роста с плоской грудной клеткой (гиперстеник или брахиоморфный), в связи с расположением диафрагмы выше, сердце вместе с диафрагмой поднимается выше и располагается горизонтально;

б)у людей высокого роста с тонкой грудной клеткой (астеник или долихоморфный), в связи с низким расположением  диафрагмы, сердце выглядит удлиненным и располагается вертикально;

в)у людей стандартного телосложения сердце располагается косо (средний тип между вышеуказанными двумя: нормостеник или мезоморфный);

-объем сердца связан с развитем мышц и деятельностью человека:

а)несмотря на то, что вес и рост у женщин с мужчинами может быть одинаковыми, их сердце меньше в объеме;

б) по сравнении с людьми, занимающихся легким или умственным трудом, у людей, кто занимается тяжелым физическим трудом и спортсменов, объем сердце больше;

в)увеличение объема сердца у спортсменов заметно при долгой сильной нагрузке : например, увеличение объема сердца хорошо заметно – у велосипедистов, гребцов, марафонных бегунов и лыжников; а у бегунов на короткие дистанции и пловцов, боксеров, легкоатлетов, футболистов и т.д.  увеличение объема сердца меньшее.

1. Ангиокардиография – регистрация рентген лучей с помощью введения контрастной жидкости в сердце и крупные сосуды живого человека; с помощью ангиокардиографии можно четко увидеть анатомию сердца, то есть его камеры (предсердия и желудочки) и клапаны, сосочковые мышцы, венечные артерии и их ветви с анастомозами.
2. Коронография – регистрация венечных артерий сердца с помощью введения   в них контрастной жидкости .

Эхокардиография – ультра звуковое исследование сердца (УЗИ) – объективный метод, основанный на регистрации ультразвуковых сигналов и механической работе сердца; эхокардиография часто используется при профилактических и диагностических осмотрах и для оценки послеинфарктного состояния (рубцы).